Devis Assurance Auto

1er Conducteur

Titulaire de la carte grise*

Nom*

Catégorie Socio-professionnel*

Précisez :*

Date de Naissance*

Date Permis de Conduire*

Avez-vous une assurance auto en cours ?*

Oui
Non

Depuis quand ?*

Bonus / Malus

Votre bonus est-il équivalent à 0.50 ?*

Oui
Non

Depuis combien de temps ?*

Quel est votre Bonus/Malus ?*

Veuillez saisir un nombre entre 0.51 et 2.50.

Avez-vous des sinistres à déclarez dans les trois dernières années ?*

Oui
Non

Combien ?*

1
2
3

Information sinistre

Date sinistre*

Responsabilité*

0%
50%
100%

Type*

Information sinistre 1

Date sinistre*

Responsabilité*

0%
50%
100%

Type*

Information sinistre 2

Date sinistre*

Responsabilité*

0%
50%
100%

Type*

Information sinistre 1

Date sinistre*

Responsabilité*

0%
50%
100%

Type*

Information sinistre 2

Date sinistre*

Responsabilité*

0%
50%
100%

Type*

Information sinistre 3

Date sinistre*

Responsabilité*

0%
50%
100%

Type*

Souhaitez-vous ajouter un deuxième conducteur ?*

OUI
NON

2ème Conducteur

Nom*

Catégorie Socio-professionnel 2ème Conducteur*

Précisez :*

Date de Naissance*

Date Permis de Conduire*

Le 2ème conducteur à t'il une assurance auto en cours ?*

Oui
Non

Depuis quand ?*

Bonus / Malus

Votre bonus est-il équivalent à 0.50 ?*

Oui
Non

Depuis combien de temps ?*

Quel est votre Bonus/Malus ?*

Veuillez saisir un nombre entre 0.51 et 2.50.

Avez-vous des sinistres à déclarez dans les trois dernières années*

Oui
Non

Combien ?*

1
2
3

Information sinistre 1

Date sinistre*

Responsabilité*

0%
50%
100%

Type*

Information sinistre 1

Date sinistre*

Responsabilité*

0%
50%
100%

Type*

Information sinistre 2

Date sinistre*

Responsabilité*

0%
50%
100%

Type*

Information sinistre 1

Date sinistre*

Responsabilité*

0%
50%
100%

Type*

Information sinistre 2

Date sinistre*

Responsabilité*

0%
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Type*

Information sinistre 3

Date sinistre*

Responsabilité*

0%
50%
100%

Type*

Étape 1 de 4

INFORMATIONS

VOTRE VÉHICULE

1er Conducteur

Bonus / Malus

Information sinistre

Information sinistre 1

Information sinistre 2

Information sinistre 1

Information sinistre 2

Information sinistre 3

2ème Conducteur

Bonus / Malus

Information sinistre 1

Information sinistre 1

Information sinistre 2

Information sinistre 1

Information sinistre 2

Information sinistre 3

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