Devis Assurance Moto/Scooter/Cyclo

1er Conducteur

Titulaire de la carte grise*

Nom*

Catégorie Socio-professionnel*

Précisez :*

Date de Naissance*

Date Permis de Conduire*

Avez-vous une assurance auto en cours ?*

Oui
Non

Depuis quand ?*

Bonus / Malus

Votre bonus est-il équivalent à 0.50 ?*

Oui
Non

Depuis combien de temps ?*

Quel est votre Bonus/Malus ?*

Veuillez saisir un nombre entre 0.51 et 2.50.

Avez-vous une assurance moto en cours ?*

Oui
Non

Depuis quand ?*

Bonus / Malus

Votre bonus est-il équivalent à 0.50 ?*

Oui
Non

Depuis combien de temps ?*

Quel est votre Bonus/Malus ?*

Veuillez saisir un nombre entre 0.51 et 2.50.

Saut de section

Avez-vous des sinistres à déclarez dans les trois dernières années ?*

Oui
Non

Combien ?*

1
2
3

Information sinistre

Date sinistre*

Type de véhicule*

Auto
Moto

Responsabilité*

0%
50%
100%

Type*

Information sinistre 1

Date sinistre*

Type de véhicule*

Auto
Moto

Responsabilité*

0%
50%
100%

Type*

Information sinistre 2

Date sinistre*

Type de véhicule*

Auto
Moto

Responsabilité*

0%
50%
100%

Type*

Information sinistre 1

Date sinistre*

Type de véhicule*

Auto
Moto

Responsabilité*

0%
50%
100%

Type*

Information sinistre 2

Date sinistre*

Type de véhicule*

Auto
Moto

Responsabilité*

0%
50%
100%

Type*

Information sinistre 3

Date sinistre*

Type de véhicule*

Auto
Moto

Responsabilité*

0%
50%
100%

Type*